宁德市公立医院综合改革政策解读

宁德市今年被列为公立医院综合改革第三批国家联系试点城市。按照国家、省的工作部署，今年上半年要实现全市公立医院综合改革全覆盖，即在去年全市县级公立医院开展综合改革试点的基础上，今年要在城市公立医院开展综合改革试点。为便于让群众更好地了解我市公立医院综合改革内容，现对有关政策进行解读。

一、城市公立医院综合改革实施时间及范围

根据市委、市政府统一部署，我市的市级公立医院、主城区的区级公立医院，将于2015年6月20日零时起实施以药品（中药饮片除外）、耗材零差率销售为切入点的公立医院综合改革。去年已开展药品零差率改革的27家县级公立医院，将与城市公立医院同步实施耗材零差率改革。

参加城市公立医院综合改革的医院有：宁德市医院、宁德市闽东医院、宁德市中医院、宁德市康复医院、宁德市妇幼保健所、宁德市福安精神病人疗养院、宁德市福鼎精神病人疗养院、蕉城区医院、蕉城区妇幼保健院。

二、本次城市公立医院综合改革的重点有哪些？

这次城市公立医院改革要重点抓好以下任务：一是完善医疗卫生服务网络。优化医疗卫生资源规划布局，明确公立医院功能定位，提升公立医院服务能力，加强人才队伍培养，提升服务能力，推进卫生信息化建设。同时鼓励和支持社会力量参与公立医院改革，扩大服务资源，满足多层次需求。二是破除公立医院以药补医机制，建立公立医院运行新机制。全市所有公立医院推进医药分开，取消药品、耗材加成，建立科学补偿机制。三是控制医药费用不合理增长。通过加强医疗费用行政监管和医保监管，推进医院内部控费制度建设，建立控费考评机制，切实减轻群众看病就医负担。四是建立现代医院管理制度。成立公立医院管理委员会，健全院长选拔任用制度，改革公立医院薪酬制度，创新医疗服务管理，改革人事编制制度，健全公立医院绩效考评体系。五是推动药品流通领域改革。完善药品集中招标采购办法，推进医用耗材集中采购，推进药品配送制度改革，建立严格的诚信记录和市场清退制度。六是深化医疗保障制度改革。统筹城乡基本医保管理体制，完善多层次的医疗保障体系，鼓励发展商业健康保险，改革医保支付政策。七是探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，引导病人合理选择医疗机构就诊，防止无序就诊、过度医疗。

三、为什么要实施城市公立医院综合改革？

城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用。由于城市公立医院当前还存在着一些比较突出的矛盾和问题。比如，逐利机制还未完全破除，体制性机制性改革有待深化，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理就医秩序尚未完全形成，人民群众看病难、看病贵的问题依然存在等，这些问题需要通过持续努力，不断深化改革，才能逐步加以解决。

四、城市公立医院综合改革的指导思想是什么？

深化城市公立医院综合改革的指导思想是：深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院综合改革。充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，为持续深化公立医院改革形成可复制、可推广的实践经验。

五、我市城市公立医院改革的基本目标是什么？

城市公立医院改革的基本目标可以概括为“建立一个新机制、构建一个新格局，让人民群众有更多获得感”。建立一个新机制，就是要破除公立医院的逐利机制，通过落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和现代医院管理制度，使人民群众得实惠、医务人员添动力、资金保障可持续、医院发展有后劲。构建一个新格局，就是要改变目前公立医院资源分布不均衡，各级各类医疗卫生机构各自为战，大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落的局面，促进优质医疗资源下沉，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局，让群众更好地获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

六、什么是药品、耗材零差率销售改革？

根据原有的政策规定，公立医院按省定中标价采购药品后，允许按进价的15%左右加价销售，15%的差价作为医院药物采购、储存、调配过程中的合理成本及适当利润。公立医院医用耗材则是在全省统一招标价格上加成3%-8%后销售。而本次改革后，全市公立医院所有药品（中药饮片除外）、耗材按实际进价实行零差率销售，不得加收任何费用。

七、为什么要破除公立医院以药补医机制？措施有哪些？

以药补医机制是上世纪五十年代在国家财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定的，这项政策在历史上对于保障公立医院的运行和发展起到了积极作用，但在市场经济条件下发生变异而逐步演变成的一种逐利机制，这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道，因此必须坚决破除。

破除以药补医机制，首先要通过取消药品、耗材加成，抑制医疗机构为了追求药品加成利益而卖高价药的冲动。同时，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，并同步实行医疗服务价格调整、医保支付改革，建立新的运行机制，使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。

八、现行医疗服务价格存在的突出问题是什么？如何进一步理顺？

从总体上看，当前医疗服务价格存在的主要问题是项目比价不合理，诊疗、护理、手术等价格偏低，严重背离医务人员的技术劳务价值和市场规律，导致医疗机构通过检查、检验、药品、耗材和大型医疗设备检查等弥补医疗服务亏损。为此，需要通过医疗服务价格综合改革逐步加以解决。

我市医疗服务价格调整是根据国家和我省的政策文件要求，按照“总量控制、结构调整、拉开层次、体现差异”的原则，通过降低大型医用设备检查治疗和检验类价格，适当提高诊疗、手术、护理、床位、中医特色以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，使公立医院通过提供优质服务得到合理补偿，调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保（新农合）支付范围。同时，医疗服务价格调整按医院等级层次，合理拉开全市不同层次、不同等级医院之间医疗服务项目价格差异，保持市、县不同等级医院之间合理的比价关系，促进分级诊疗。

九、医疗服务价格调整后，是否会增加患者负担？

我市公立医院综合改革，主要目的是探索建立公立医院运行的新机制，而不是简单的实行药品、耗材零差率销售问题。一方面对药品、耗材实行零差率销售；另一方面实施医疗服务价格结构调整，既降低了检查、检验类价格，又适当提高手术费、治疗费、护理费、诊查费等。这个“适当提高”是建立在物价、人社、卫计、财政等多个部门共同调研、反复测算基础上，同时参考其他地区经验做法，根据省政府部署要求，最终确定调整幅度水平的。

我们随机抽取了这次参加城市公立医院综合改革的宁德市闽东医院80份病人清单，按改革后患者支付情况进行测算，其中50份门诊病人清单平均每人次费用下降20.78元；30份住院病人清单平均每人次费用降低24.81元。在对去年执行的县级公立医院药品零差率改革实施评估时，我们还随机抽取了全市县级综合性公立医院800份门诊病人清单和240份住院病人清单，并与改革前收费标准进行比较，比较结果是改革后门诊人均费用下降了20.33元；住院人均费用上升33.88元，但这部分费用已纳入医保报销范畴，通过增加医保支付后个人自付人均费用下降了42.49元。综上比较，群众总体医药费用水平是有所下降的。一般来说，慢性病病人、对药物依赖性较强的门诊病人，医药费用有一个较明显下降趋势；对医疗技术水平和医疗服务要求较高、药物依赖性不强的住院或手术病人，医疗费用可能有所上升，但调整后的医疗服务项目大多数纳入医保支付范围，医保基金支付也相应增加。

从长远来看，药品通过省集中招标采购后其价格会逐步下降，将给群众带来更多实惠；通过实行药品零差率，将破除“以药养医”机制，有力有效防范“大处方”和滥用抗生素行为；通过完善和实施基本药物等制度，强化合理用药、合理检查相关举措，会使得用药、检查行为更加科学、合理、规范，不但能进一步降低病人医药费用负担，而且更有利于病人疾病治疗和康复。

十、如何减轻特殊人群的医疗费用负担？

对实行药品、耗材零差率改革的公立医院门诊诊查费属门诊特殊病种治疗项目的，诊查费除个人支付1.5元外，最高按主治医师及以下诊查费的标准纳入城镇职工、居民医保基金支付范围，超出主治医师诊查费标准的部分由个人自理。

同时，我市还明确规定尿毒症患者每周可在定点医院接受不超过2次免费血液透析治疗，血液透析费和血透监测费由城镇职工、城镇居民、新农合基金支付90%，定点医院减免10%。超过2次血液透析治疗的，第3次开始按原基本医疗保险门诊特殊病种待遇不变。

十一、实施综合改革后，卫计部门在进一步规范检查和治疗方面有哪些举措？

1．建立以公益性为导向的考评机制。重点加强对药占比、卫生材料占比、检查收入占比、检验收入占比、每门急诊次均费用增幅、每出院者次均费用增幅、业务收入增长幅度、基本药物使用比例、大型医用设备检查阳性率、患者满意度等指标的控制与考核，考核结果与公立医院绩效工资总额、财政补助、院长任免挂钩。

2．通过实施临床路径和处方点评等管理措施，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，规范临床抗菌药物应用行为，提升抗菌药物临床合理应用水平。

3．完善健全绩效考核制度，医务人员工资收入与医疗服务数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。严禁给医务人员设定创收指标，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。